Step epicrisis: un esempio di scrittura

In Russia, il concetto di "epicrisis" era familiare nel XVIII secolo. Epicrisis (dalla sentenza greca, decisione) è il parere del medico: sulla salute del paziente, sui sintomi della malattia, sulle cause, sulla diagnosi, sul trattamento prescritto e sui suoi risultati. Epicrisis è un documento obbligatorio di circolazione di documenti medici aziendali, sarà discusso in questo articolo, dove saranno considerati i suoi tipi, condizioni, composizione e modello.

Tipi di epicrisis

Parere sui risultati del trattamento avviene quando il paziente è recuperato o è stato scaricato a casa per essere curato, questa epicrisis è chiamata – scarico. Fornisce raccomandazioni per una ulteriore gestione del paziente. Sul paziente deceduto è composto un epicrisis post-mortem, in cui viene stabilita la causa della morte. A determinati intervalli durante la malattia, di solito una volta ogni 10-14 giorni, si forma un'ulteriore epicrisione, che è stata chiamata epicrisis a palcoscenico.

La storia dei casi è condotta ogni giorno. Il terzo giorno della malattia, o se il paziente è in ospedale per più di dieci giorni o deve essere trasferito ad un altro medico, viene completata un'epicrisione a palcoscenico, che descrive la condizione del paziente, la nomina di attività di trattamento diagnostico. La descrizione può variare a seconda del periodo di osservazione in cui è stato riempito, della gravità della malattia del paziente, la diagnosi non è stabilita o non è stabilita.

condizioni

• Se la diagnosi non è fatta, allora nell'epicrisis discutere la presunta diagnosi, misure diagnostiche per confermarlo.
• Se la diagnosi è già stata stabilita, viene descritta la fase della malattia, la sua prognosi. Sono descritti i reclami del paziente, i laboratori e gli studi strumentali.
• In futuro, l'epilessia epatica descrive l'efficacia del trattamento, le dosi dei farmaci essenziali e l'introduzione di cambiamenti nella terapia. Le ulteriori tattiche del trattamento del paziente sono determinate.
• In caso di malattia grave, questo documento viene redatto più spesso se necessario.

principale

Infatti, l'epicrisis riassume lo stadio passato della malattia e suggerisce ulteriori azioni. Epicrisis è un'opportunità per scambiare informazioni su un paziente tra le istituzioni mediche. Particolarmente seguire il trasferimento di pazienti che hanno la tubercolosi, l'oncologia, la malattia mentale, le malattie sessualmente trasmissibili, le malattie cardiovascolari.

esempio

Ecco come è riempita l'epicrisis – un esempio di scrittura.

20.03.11. Il paziente KD, 6 anni, nel luogo di residenza è stato diagnosticato con cirrosi del fegato. È stato inviato al Dipartimento di Gastroenterologia del CSTO a Mosca, dove la diagnosi non è stata confermata, è stata rivelata la vena portale, la trasformazione splenomegalia. È stato trasferito al Ministero dell'agricoltura n. 2 della CSTO per ulteriori esami e trattamenti. Entrai nel dipartimento il 05.03.11. Stato di gravità moderata. Attivo, il fegato non è palpabile, milza +6 cm. L'urina è normale, en. Sangue – Nuovo – 112, un lago. – 3,4, er. – 4.2, tr. – 70, la formula è normale. B x sangue – tutti gli indicatori sono normali. UZGD: fegato senza notevoli cambiamenti strutturali, parete portale è densa, 108×60 mm, proliferazione del tessuto connettivo, pancreas: 16x15x18 mm, milza è ingrandita, 124×46 mm. Trasformazione della vena del portale. FGDS: nelle vene 3 e 3 dell'esofago sono definite 4 vene: 3,3,5,6 mm di colore cianotico, teso, con più nodi, con transizione all'arco dello stomaco. Conclusione: grado IV. Gastro. Angiografia CT: la vena mesenterica superiore di 8 mm, l'espansione dei canali biliari intraepatici a 5 e 10 mm. La diagnosi è confermata.

16.03.11g. L'operazione "È stata eseguita la revisione del ramo sinistro della vena del portale. Formazione dell'anastomosi spleno-renale a fianco. Fasciando la vena gonadica sinistra ". Il periodo postoperatorio è stato complicato dalla polmonite destra-sinistra sinistro. È stata condotta una terapia antibatterica. P / o controllo (3 ° giorno): An. Urina – la norma, sangue: HB – 118, canna da irrigazione. – 7.6, er. – 4.4, tr. – 160, la formula è normale. Sangue B1: proteina – 62 g / l (norma 60), albumina 35 (norma di 35 g / l), bilirubina 18,9 (norma a 14 μmol / l), ALT – 63 (la norma a 45 UI / L), gli indicatori rimanenti sono normali.

Si prevede di rimuovere i punti nel giorno 9-10 dopo l'operazione, per fare il FEG. Con una dinamica positiva, preparatevi allo scarico.

Epicrisis (esempio sopra) paziente dispensario

Questo è stato un esempio di epicrisione a livello di un paziente che si trova in un ospedale. Ma c'è ancora una epicrisione a livello del paziente dispensario. Questa epicrisis è necessaria per controllare l'efficacia dell'esame medico. L'esame medico è necessario per rafforzare la salute della popolazione, aumentandone l'efficienza. I soggetti sani sono sottoposti ad un esame medico: donne in gravidanza, bambini, studenti, impiegati di imprese con condizioni dannose di lavoro, persone in stretto contatto con la popolazione (operatori di cibo, operatori sanitari ecc.) E coloro che soffrono di malattie.

Fasi di esame clinico

• L'esame medico comprende 3 fasi.
• Effettuare esami preventivi obbligatori presso le imprese o gli esami di dispensario (bambini, studenti) al fine di valutare lo stato di salute, identificare il più presto possibile qualsiasi processo patologico.
• Essi controllano costantemente le persone prese per la registrazione di dispensario. La durata dell'osservazione dipende dalla natura della malattia e varia da un mese alla fine della vita del paziente.
• Analisi del lavoro dispensario. Alla fine di ogni anno, il medico curante riempie l'epicrisis sul palco nel paziente dispensario. Viene fatta in due copie: una nella scheda ambulatoriale del paziente e l'altra in una forma speciale, che viene data all'ufficio statistico per l'elaborazione dati centralizzata, dove viene data una valutazione della sua efficacia.

sagoma

Ecco l'epicrisis di fase: un modello in cui dovrebbero essere dei seguenti elementi:

• Cognome, nome, patronimico, data di nascita, quanti anni interi, luogo di residenza.
• La diagnosi dettagliata dimostrata.
• Reclami del paziente.
• Anamnesi della malattia.
• La condizione iniziale del paziente.
• Laboratorio e altri studi.
• Consultazioni di specialisti.
• Quale trattamento è stato eseguito. Se la malattia fosse stata impedita. Se sono state eseguite operazioni, il corso dell'operazione viene descritto, anziché anestetizzato, il corso dello sviluppo della malattia. Come è cambiato lo stato di salute del paziente, il numero di esacerbazioni è diminuito o aumentato, come è cambiato il numero di giorni di incapacità per il lavoro.
• La valutazione del benessere (miglioramento, deterioramento, senza cambiamento) viene effettuata.

Epicrisis è dato per la firma alla testa del dipartimento di polyclinic.

conclusione

Tutti i bambini devono essere esaminati da un medico ogni anno, e in 1 anno, 3, 6, 7, 10, 14, 15, 16 e 17 anni viene effettuato un esame medico approfondito. All'età di 18 anni, un'epicrisis a scena si compone quando una persona cresciuta viene trasferita da un polyclinic per bambini ad un adulto.

Così, per ogni persona, è compilata una epicrisis a scena, dalla sua nascita ed è un documento obbligatorio di qualsiasi persona, in medicina egli è equiparato a un passaporto. Esamina un'anamnesi delle malattie con cui il paziente cerca un aiuto medico.

Vale la pena dire che nella gente l'epicrisis è chiamata "carta", era con questo nome che tutti si trovavano affrontati.