scheda paziente: di cosa si tratta e perché è necessaria?

Qual è la scheda paziente? La risposta a questa domanda, si impara da questo articolo. Inoltre, la vostra attenzione sarà presentato informazioni su questo, per il quale è stato creato un tale documento, che include elementi in se stessi, ecc

Panoramica

scheda paziente è uno strumento medico. i medici IT sono nominati dai record della terapia e la storia del suo paziente. Va notato che tale carta è uno dei documenti principali paziente che sta ricevendo il trattamento e l'esame in condizioni ambulatoriali e ambulatoriali. modulo di rapporto medico è identico per tutte le strutture sanitarie. Tale documento viene messa in ogni paziente, durante la sua prima chiamata in ospedale.

cartella clinica e il suo ruolo nella pratica

Mappa ambulatoriale serve principalmente come base per qualsiasi azione legale (se si verificano). Inoltre, il corretto completamento della storia del paziente ha un medico di grande valore educativo, in quanto rafforza il senso di responsabilità. Va inoltre notato che questo documento è molto spesso utilizzato in casi di assicurazione (perdita della salute della persona assicurata).

carta in modo errato completato

Se l'ambulatorio cartelle cliniche è stato riempito con inesatte o è stata persa Registro di sistema, i pazienti possono presentare alla costituzione di un vero e proprio risentimento. Tra l'altro, in alcune cliniche trovato questa pratica come una perdita deliberata di cartelle cliniche. Questo accade di solito in povere errori esiti clinici a prescrivere farmaci e delle procedure, e così via.

Un mezzo per migliorare la sicurezza dei pazienti ambulatoriali è l'introduzione dei loro versioni elettroniche. Ma questo metodo ha due lati: a causa di tali documenti può essere abbastanza facile da tracciare la sequenza di cambiamenti, però, moderna scheda elettronica non ha valore giuridico.

scheda contenuto

Medical mappa ambulatoriale comprende moduli per le informazioni operative e lungo termine. Consideriamo più in dettaglio i contenuti.

1. Sbozzati consistono di informazione formalizzata inserti operativi per registrare il primo trattamento del paziente al medico, come pure per pazienti con influenza, angina e malattia respiratoria acuta. Inoltre, essi contengono inserti per una visita di ripetere, epicrisis punto di riferimento per il comitato consultivo. Queste forme sono riempite come il trattamento del paziente al medico a casa o in ambulatorio, e è incollato alla spina dorsale della scheda.
2. Forme di contenere a lungo termine contrassegno del segnale dati, le informazioni sugli esami preventivi, fogli di registrazione sono ulteriori diagnosi e di assegnazione liste di stupefacenti. Tali rivestimenti sono normalmente fissati al coperchio della scheda.

Principi di base di carte

è necessario per carta ambulatoriale:

• descrivere la condizione del paziente, i risultati del trattamento, il trattamento e le misure diagnostiche, ed altre informazioni;
• la conformità con la cronologia degli eventi che influenzano l'adozione di decisioni organizzative e cliniche;
• riflettere i fattori fisici, sociali, fisiologici e altri che interessano il paziente durante il processo di malattia;
• comprensione e l'osservanza del medico curante di tutte le sfumature giuridiche delle sue attività, così come l'importanza di cartelle cliniche;
• raccomandazioni per il paziente dopo il completamento dell'indagine e il trattamento.

Requisiti per schede di registrazione

Ambulatoriale medico dovrebbe essere compilato rigorosamente secondo le regole. Si dovrebbe:

• riempire la copertina solo in conformità con l'ordine № 255 MOHSD del 22.11.2004;
• riflettere tutti i reclami del paziente, anamnesi, diagnosi clinica, i risultati di un esame fisico, misure diagnostiche e terapeutiche, i consigli e le informazioni relative al monitoraggio del paziente in fase di pre-ospedaliero ripetuto;
• catturare e identificare i fattori di rischio che possono aggravare la gravità e il decorso della malattia, così come gli effetti sul risultato;
• registrare la data e l'ora di ogni voce;
• di presentare un'informazione ragionevole e obiettiva in grado di proteggere il personale medico da eventuali reclami o azioni legali;
• negoziare eventuali modifiche alla data in cui vengono realizzati e firmati dal medico;
• tempestiva guidare il paziente alla valutazione sociale o una riunione della commissione medica;
• giustificare l'apertura di terapia per i pazienti che hanno diritto alle prestazioni;
• per i pazienti che hanno diritto alle prestazioni includere prescrizioni in tre copie, una delle quali deve necessariamente incollati alla scheda.

Ogni voce deve essere firmata solo dal medico curante con i dettagli delle sue iniziali F. Non ammessi voci che non hanno alcuna relazione con l'assistenza al paziente. Tutti i marchi nella cartella clinica deve essere pensato, logica e coerente. Particolare attenzione è rivolta a quei registri, che sono stati condotti nei casi di diagnosi difficili, così come nella fornitura di assistenza d'emergenza.