Mantenere medico la documentazione di riferimento: norme e requisiti

Mantenere la documentazione segnalazione medica è ormai parte integrante degli operatori sanitari. In molte istituzioni istituire archivi speciali per i documenti di tutti i tipi. Avanti, prendere in considerazione la procedura per il mantenimento cartelle cliniche.

Panoramica

Sotto la documentazione medica dovrebbe essere inteso come un sistema di forme del campione stabilita. Essi sono progettati per registrare i risultati delle attività diagnostiche, terapeutiche, sanitarie, di prevenzione e di altri. Le cartelle cliniche sono utilizzati anche per l'analisi e la sintesi delle informazioni.

forma

Adottato a livello federale, l'Ordine "sullo svolgimento della documentazione medica" prevede norme specifiche per i moduli utilizzati nelle strutture sanitarie. La maggior parte dei dati registrati nei vari documenti. Ad esempio, può essere una storia della malattia, frutto di una ricerca, ricetta, direzione per la diagnosi o il trattamento, e così via. Mantenere medica documentazione segnalazione comporta la compilazione di alcuni tratti di tabelle, grafici e altro ancora. Gli esperti devono essere in grado di compilare i moduli standard forniti.

dati di base

Mantenere la documentazione refertazione effettuata al fine di raccogliere e sintetizzare le informazioni futuro come ad esempio:

• Passaporto e informazioni demografiche. Esso comprende i dati sul nome completo del paziente, anno e luogo di nascita, parenti, attività di specificità.
• Informazioni sulla funzione e la struttura delle istituzioni mediche. Essi riflettono l'attività specifica di un'organizzazione. Ad esempio, può essere dati circa la possibilità di un particolare ente o strumento diagnostico laboratorio.
• Statisticamente le informazioni di gestione. Esso costituisce la base per i successivi calcoli medstatistiki Stato, così come i parametri che caratterizzano le attività dei medici, i dipartimenti e le istituzioni in generale. Questi dati includono, per esempio, l'accuratezza della diagnosi secondo la classificazione dell'OMS, la durata del soggiorno del paziente in trattamento, il livello di efficienza di recupero e così via del paziente.
• Obiettivi. Questi includono informazioni sulle attività economiche e finanziarie delle agenzie.

unificazione delle informazioni

In tutte le istituzioni analoghe mantenendo la scaletta documentazione medica primaria, che identifica il tipo di documento (applicazione, log, e così via. D.), formato e la tempistica della sua archiviazione. I campioni di moduli di registrazione e le regole per la compilazione contenute nel disco, approvato dal Ministero della Salute. Ci sono alcune regole di documentazione medica primaria. Essi prevedono l'unificazione dei titoli. forme esistenti di cartelle cliniche possono facilitare notevolmente l'elaborazione delle informazioni. MOH Approved moduli standard adattate analisi meccanica utilizzando un computer.

Mantenere medico la documentazione di riferimento: attività di base

Riempito in conformità con le norme delle forme riflettono il volume e la natura delle attività delle istituzioni. Mantenere cartelle cliniche in clinica, per esempio, la necessità di un'ulteriore pianificazione delle attività volte a migliorare la salute e assistenza ai cittadini. Inoltre, le informazioni statistiche sono fornite nel flusso controlli di salute su diversi livelli. Osservando le regole di specialisti di documentazione medica primaria di contribuire alla formazione di una adeguata valutazione dell'efficacia delle attività delle istituzioni in generale.

norme fondamentali per il completamento

Tra i requisiti più importanti che si applicano al comportamento della documentazione includono:

• Tempestività e completezza delle registrazioni.
• alfabetizzazione sanitaria.
• Autenticità.

Le cartelle cliniche – questo documento, che hanno esclusivamente un appuntamento di servizio. A questo proposito, dovrebbe essere a disposizione di chi ne fa uso a livello professionale.

scheda paziente

E 'considerato il documento medico principale. Mappa inizia ogni visitatore. La natura della patologia, la frequenza e la durata delle visite, diagnosi, terapia assegnazioni non hanno alcun effetto sui requisiti per il mantenimento delle cartelle cliniche. Come regola generale, compilando la scheda viene eseguito ogni volta che si visita il medico. Lo specialista rende le informazioni sui reclami del paziente, mettere la diagnosi, farmaci prescritti, il corso della terapia e la sua efficacia.

carta specificità

Norme per la compilazione del presente documento, così come altri giornali strutture mediche, installati in un ordine speciale da parte del Ministero della Salute, 2004. In particolare, gli esperti del prescritta rendono dati temporanei come una mappa e natura permanente. Questi ultimi includono sono necessari alcuni elementi. Il primo è i dati personali del paziente. Anche essere sicuri di confermare la tabella di disegno diagnosi. Lei è sulla copertina della scheda. Dai rapporti costanti anche includere informazioni sulla disabilità e altre patologie gravi. E, infine, in vi verrà richiesto il numero di punti, includere i risultati di scansioni pianificate. Una scheda separata per ogni paziente dare ospedale nascita e reparti ospedalieri. Il modello speciale è riempito con l'evacuazione.

dimissione

Mantenere cartelle cliniche nella clinica coinvolge non solo la raccolta di dati direttamente nell'istituto, che visita il paziente. I dati della mappa viene registrato e il trattamento, che si è svolta al di fuori. A questo scopo il dimissione. Se una persona durante la terapia in ospedale, la sua mappa, ovviamente, in questo periodo era in istituto dove si trova sul conto. Dal momento che le regole richiedono cartelle cliniche di includere in essa tutte le informazioni sulle condizioni di salute del cittadino, è un estratto dalla sua storia medica. di dimissione è incollato alla scheda.

Mantenere cartelle cliniche in ospedale

Tra gli altri, il Ministero della Salute ha istituito titoli nella struttura compila un apposito modulo. Essi sono una forma 027 / y. Essa sostituisce la dimissione. Il modulo 027 / u completato viene dato direttamente in ospedale. Questo certificato viene utilizzato anche nei casi in cui è necessario integrare le informazioni in una mappa da un altro. Tali situazioni, in particolare quando le visite dei pazienti più di un'agenzia. Dal momento che le cartelle cliniche richiedono regole iniziano sempre sulla scheda paziente, non la rimozione di fuori di un centro ospedaliero o di salute, si formano in tal caso alcuni.

Caratteristiche di riempimento

Infatti, la sintesi di scarico, così come modulo 027 / y, è una breve storia della malattia. Viene rilasciato dopo la dimissione dall'istituto. In realtà, quindi, il documento si chiama – di scarico. Essa riflette i risultati del trattamento. Va detto che questo documento è, in linea di principio, è una sorta di epicrisis nel senso più ampio del termine. Quest'ultima agisce come una conclusione, un giudizio certo sulle cause della malattia, e la natura del processo di terapia, condizione modifiche del paziente, i risultati del trattamento, e così via.

informazioni

Questi documenti hanno le loro specificità. Dalle altre carte differiscono per orientamento e comunicazione diretta direttamente con i pazienti. Recentemente, a causa del fatto che essi sono fatti per trasferire il paziente per la presentazione al posto della domanda. Nella sua forma più evoluta composto di riferimento di tipo descrittivo. Tuttavia, in pratica, di cui non ci sono molti. Aiuto di solito hanno una vista ridotta. Come uno degli esempi luminosi epicrisis menzionato sopra. O riferimento alla scuola materna o la scuola.

errori di riempimento Comune

Tra le violazioni più comuni di tenuta dei registri nel dell'istituzione sono i seguenti:

• Studi Assenza per il ricovero in ospedale, e le diagnosi pre-clinici.
• Svantaggi quando descrive reclami, esame fisico, la storia medica.
• Non ci sono motivi per questi o altri interventi.
• Registri di stato non validi del farmaco assegnato.
• La mancanza di consapevolezza del paziente e il suo consenso volontario per l'intervento.
• Bassa informazioni epicrisis consulenti record, diari.
• L'assenza di riferimenti ai risultati degli interventi terapeutici.
• La mancata per documentare il tempo di esame dei consulenti paziente o il medico, nonché di tenere un dato di chirurgia.
• La natura formale di tali informazioni, la promiscuità e la negligenza di riempimento, violazione della cronologia nel presentare le informazioni. L'assenza della firma del medico curante o il capo del dipartimento.
• Mancanza di dati sulla monitoraggio dinamico dei pazienti e punto di riferimento epicrisis.

Va notato che molti dei documenti sono descrittivi, in particolare, di dimissione, o direttamente alla storia della malattia richiede un notevole sforzo specialista. Tuttavia, è impossibile rinunciare alle procedure di riempimento.

insomma

Normativa che disciplina il settore sanitario, è in continuo miglioramento. Tenendo conto degli standard internazionali, le nuove norme sono state adottate in materia di riempimento e la manutenzione dei contabili e di reporting documenti nelle istituzioni. A livello di governo per risolvere il problema, fornendo ai dipendenti gli strumenti più efficaci per raccogliere e sintetizzare i dati. Tuttavia, lo Stato si propone di facilitare il lavoro del medico, per creare le condizioni in cui la registrazione dei relativi documenti non interferire con il suo core business e per promuoverlo. La corretta gestione delle cartelle cliniche ha importanti pubblica e la rilevanza sociale di oggi.