ACS – sindrome coronarica acuta

IV Samorodskaya,

Professore, Dottore in Scienze Mediche

coronarica acuta
sindrome

team multidisciplinare decide

Utilizzando moderni metodi di trattamento per la sindrome coronarica acuta (ACS)
– un termine che denota qualsiasi gruppo di segni o sintomi clinici
permettendo sospetto acuta infarto del miocardio (MI) o instabile
angina, fa sperare in una significativa riduzione in ospedale
mortalità e migliorare la prognosi nel periodo a lungo termine.

Diversi anni fa, di ricerca e internazionali tendenze sono
sintetizza l'All-Russian Scientific Society of Cardiology nelle raccomandazioni russe sulla diagnosi
e il trattamento dei pazienti con infarto miocardico con sopraslivellamento del tratto ST (2007), senza sopraslivellamento del tratto ST e angina instabile (2006). Nel 2010, pubblicato dalla raccomandazione europea
Society of Cardiology (ESC) sulla scelta dei metodi di rivascolarizzazione miocardica, le linee guida nazionali per la gestione dei pazienti con ACS in Australia
La Gran Bretagna, i risultati del internazionali
consenso sulla gestione dei pazienti con ACS. nel 2013
American Heart
Società (ACCF / AHA) ha aggiornato
raccomandazioni per la gestione dei pazienti con ACS
Sopraslivellamento del tratto ST.  

La decisione sulla tattica
gestione del paziente in ACS come un'elevazione così senza sopraslivellamento del tratto ST non è sempre particolarmente semplice, spesso richiede una partecipazione multidisciplinare
un team di specialisti in base a linee guida cliniche, decorso della malattia, l'età del paziente, condizioni
cura. Allo stesso tempo, in tutti i pazienti con sospetta ACS
deve eseguire un elettrocardiogramma (in assenza di
modifiche o dati discutibili richiesto ripetuti intervalli di registrazione 15
-30 minuti, a seconda della condizione clinica del paziente), e le possibili livelli di studio
per gli enzimi cardiaci, uso obbligatorio di aspirina è considerato. in
Tutti i suggerimenti sono preferiti tecniche endovascolari
rivascolarizzazione miocardica in presenza di un personale qualificato con esperienza.
terapia fibrinolitica (come primo passo di fornire assistenza per pazienti con SCA con sopraslivellamento ST) rimane pertinente a quelle situazioni,
quando è impossibile effettuare stenting
per 120 minuti dopo
comparsa di dolore (in assenza di controindicazioni e se dal dolore era non superiore
12 ore). Quando ACS senza sollevare tratto ST fibrinolitica
terapia non viene somministrato.

Se il rischio di infarto e / o il suo
complicazioni alti

partecipanti
la creazione di una consulenza professionale in Europa, negli Stati Uniti ritiene che l'attuazione di
coronarografia entro 2 ore dal momento del ricovero
è consigliato se un paziente con un attacco di angina su sfondo medico
trattare i sintomi persistono o ricorrono
angina osservato cambiamenti dinamici del segmento ST, suggestive di sviluppo danni
o infarto miocardico; emodinamica
instabilità, significative aritmie ventricolari. Esecuzione di angiografia (con conseguente
rivascolarizzazione) per 24 ore dopo il ricovero del paziente di un ospedale con ACS è raccomandato in caso di alta
rischio di infarto miocardico, pericolo di vita
complicanze e di morte. Simile tempi di angiografia coronarica è raccomandato nei
Ove richiesto diagnosi differenziale di ACS con altri
condizioni di urgenza (embolia polmonare, dissezione
aneurisma aortico). Nei casi di sindrome coronarica acuta senza ascensore del segmento ST a basso rischio di pericolo di vita
complicanze e di morte durante il ricovero in ospedale
trattamento, ma persistenti sintomi di angina e / o ischemia indotta
durante il test di carico, angiografia coronarica seguita da rivascolarizzazione a
necessario e possibile si consiglia di effettuare in un dato periodo
ricovero in ospedale entro 72 ore dopo il ricovero. nella
se il paziente è ricoverato in una struttura medica, dove è impossibile
eseguire una coronarografia, viene trasferito all'ospedale appropriato (ad esempio
Vascolare Regional Center).

comune
considerato stenting tattica (stent rivestito
o non rivestito) con il tromboekstratsiey dell'arteria correlata infarto (A
necessario), mentre ACS c ascensore
tratto ST
indipendentemente l'attuazione e l'effetto della terapia fibrinolitica (secondo
Suggerimento 2013 ACC dopo la terapia fibrinolitica è consigliabile eseguire
FCT e stenting è non prima di
2-3 ore). Se c-elevazione del segmento ST sindrome coronarica acuta, ad eccezione di infarto dell'arteria, ci sono gravi
stenosi in altre arterie, il loro impianto di stent di emergenza viene eseguito solo
per quelli con grave insufficienza cardiaca e / o di shock cardiogeno. in altri
casi ritardato stenting viene eseguita – la necessità e la tempistica di
deciso dopo lo stress tests prima dello scarico del paziente
ospedale. Secondo le raccomandazioni di esperti provenienti dagli Stati Uniti del 2013, senza stent
Il rivestimento viene preferibilmente utilizzato nei casi in cui il paziente ha
malattie e condizioni ad alto rischio di sanguinamento, alta probabilità,
che il paziente non si conformi entro un anno di regime antiaggregante
la terapia, ed è probabile che per eseguire il successivo intervento chirurgico
operazioni. Inoltre, le raccomandazioni indicato che il c-elevazione del segmento ST stenting ACS dopo 24 ore dal momento della sua
Sviluppo non mostrato nei casi 1-2 lesioni vascolari in assenza di
segni conservazione di ischemia miocardica. In rari casi (a determinate
situazioni) eseguita angioplastica.

La decisione sul metodo di rivascolarizzazione nei pazienti con sindrome coronarica acuta senza segmento ST aumento, e in ACS c sopraslivellamento del tratto ST, ma in assenza di
coronarica restringimento locale delle arterie coronarie, sicuramente "colpevole" in
ACS o ha la malattia multivasale, in cui l'attuazione di
Stenting è tecnicamente impossibile o rischio che supera la capacità di
il beneficio viene ricevuto da diversi esperti (chirurgo cardiovascolare,
cardiologo, specialista nel campo della
la diagnosi e il trattamento endovascolare) con il
clinica, valutazione dei dati angiografica riserva di flusso frazionale,
la prognosi a lungo termine previsto.

supporto farmaco
necessariamente

Quando ACS con sopraslivellamento del tratto ST molti esperti ritengono che l'attuale tattica dei pazienti nel
Essa dipende in gran parte il sistema sanitario del Paese
(Region) per eseguire l'intervento endovascolare primario (senza alcun
trombolisi) per 2 ore sullo sviluppo di sintomi clinici in un paziente.

Se si prevede che il tempo dal primo contatto con il paziente
personale medico prima di eseguire l'angiografia coronarica saranno più di 2
ore, i pazienti
(In assenza di controindicazioni) deve eseguire trombolisi con
successiva consegna alla clinica per l'esecuzione di angiografia e rivascolarizzazione
miocardico entro 3-24 ore. In questi casi, se lo sfondo della trombolisi
Elevazione del segmento ST mantenuta oltre il 50% del livello iniziale e / o retrosternale
il dolore, il paziente mostra angiografia coronarica di emergenza. In caso di successo,
trombolisi angiografia coronarica e la rivascolarizzazione (se indicato) può
essere effettuata entro 24 ore. Le raccomandazioni hanno affermato che
rivascolarizzazione può migliorare la prognosi e la sua attuazione attraverso 24-60
ore dopo la comparsa dei sintomi clinici, ma solo nei casi in cui
Ci sono angina recidivante e / o ischemia miocardica rilevata durante
studi strumentali.

fuori
A seconda del tipo di ACS e il metodo di rivascolarizzazione è obbligatoria
supporto della droga, che comprende antiaggregante,
terapia antiaggregante, la terapia con beta-bloccanti, inibitori dell'enzima di conversione dell'angiotensina
enzima, statine. La terapia farmacologica viene regolata individualmente
A seconda della forma di ACS gravità, presenza soputsvuyuschie patologia. il
Questa pubblicazione si concentrerà solo sulla terapia antiaggregante,
Metodi allegate rivascolarizzazione miocardica.

Innalzamento del tratto ACS senza S T

il
tali casi metodi di rivascolarizzazione endovascolari
nominato un terapia antipiastrinica "doppio' che include orale
acido acetilsalicilico (ASA) e clopidogrel (o prasugrel o
ticagrelor). ASA è assegnato al primo ricezione 150-300 mg (250-500 mg o sotto forma di
a / in bolo) seguito da un dosaggio di dose di carico di 75-100 mg / die
600 mg di clopidogrel (prima possibile) seguita da somministrazione di 75
mg / die per 9-12 mesi prasugrel – dose di carico di 60 mg, seguita da
prendendo 10 mg / die, o ticagrelor – 180 mg dose di carico, seguita da
prendendo 90 mg 2 volte al giorno. Indicazioni per l'ulteriore uso
inibitori GPIIb-IIIa sono considerati ad alto rischio di trombosi intracoronarica in pazienti sottoposti ad angioplastica e / o stenting
arterie coronarie.

il
raccomandazioni NICE (UK) fa presente che
I pazienti ad alto rischio di eventi cardiovascolari (proiettato sei mesi
la mortalità del 3%) e sottoposti ad angiografia coronarica e la rivascolarizzazione
entro 96 ore dal momento della routine di ammissione mostrato
nomina di eptifibatide o tirofiban. Abciximab è nominato come terapia,
accompagnamento rivascolarizzazione endovascolare se nessun
Capacità di assegnare altri inibitori di GPIIb-IIIa. Va notato che, in
A differenza di orientamento NIZZA raccomandazioni (UK)
European Society of Cardiology "preferenza" è dato abciximab (Grade
indicazioni I), allo stesso tempo per eptifibatide
o tirofiban Impostare Classe IIa.

Scelta e la dose
anticoagulanti per eseguire l'angiografia
rivascolarizzazione nei pazienti senza ACS
il sollevamento del tratto ST determinato sulla base
La stratificazione del rischio di complicanze trombotiche, ischemiche e emorragiche. Ad altissimo rischio
eventi ischemici (ad esempio, quando l'instabilità emodinamica refrattaria aritmie pericolose per la vita) dei pazienti
consegnato direttamente con i raggi X ed è assegnato
eparina non frazionata (ENF) / in un bolo di 60 U / kg con conseguente
infusione durante la rivascolarizzazione in combinazione con un doppio
terapia antiaggregante. Ad alto rischio di emorragia può essere utilizzato
monoterapia bivalirudina bolo di 0,75 mg / kg seguita da un'infusione di 1,75
mg / kg / hr. Per i pazienti con un rischio medio di eventi ischemici (ad esempio,
emodinamica stabile, ma un test della troponina positivo, recidivato
angina, cambiamenti dinamici nel segmento ST), che è prevista per procedure invasive 24-48
ore seguenti opzioni di trattamento esistono prima angiografia coronarica
previsto endovascolare rivascolarizzazione miocardica:

• Per i pazienti <75 anni

eparina non frazionata 60 U / kg sotto forma di on / in bolo,
poi l'infusione sotto il controllo del tempo di tromboplastina parziale attivata
(APTT) o enoxaparina 1 mg / kg per via sottocutanea x 2 al giorno o Fondaparinux 2,5 mg / die
Bivalirudina sottocutanea o 0,1 mg / kg in / in bolo seguita da infusione
0,25 mg / kg / ora

• Per ≥ 75 anni i pazienti

eparina non frazionata 60 U / kg sotto forma di on / in bolo,
poi infusione sotto controllo APTT

O enoxaparina 0,75 mg / kg x 2
giorno Fondaparinux o 2,5 mg / die per via sottocutanea o Bivalirudina 0,1 mg / kg come
I / bolo seguita da infusione di 0,25 mg / kg / hr.

in
i pazienti con un basso rischio di eventi cardiovascolari (senza aumentare
troponina e ST cambiamenti del segmento), più conservatore in programma
trattamento e fondaparinux assegnato (2,5 mg / die per via sottocutanea) oppure enoxaparina (1
mg / kg per via sottocutanea, 2 volte al giorno nei pazienti ≥ 75 anni – 0,75 mg) ed eparina non frazionata (60 U / kg
come in / bolo, seguita da infusione sotto aPTT controllo).

ACS con sopraslivellamento del tratto ST  

in questo
situazione clinica è assegnata una terapia antipiastrinica ACK "doppio" (150-300 mg per via orale o
250-500 mg come / in bolo seguita da somministrazione di 75-100 mg / die) e prasugrel
(60 mg dose di carico seguita dalla somministrazione di 10 mg / die), o la dose ticagrelor (carico di 180 mg
seguita dalla somministrazione di 90 mg 2 volte al giorno) o clopidogrel (dose di carico 600
seguita dalla somministrazione
75 mg / die). Le raccomandazioni della Società Europea di Cardiologia dice che
prasugrel e ticagrelor clopidogrel più efficace in termini di riduzione
frequenza combinata endpoint ischemici e stent trombosi in pazienti
MI sopraslivellamento del tratto ST, e non aumenta il rischio di
gravi emorragie. Secondo le raccomandazioni del ASS 2013 non è prasugrel
E 'raccomandato in pazienti con
una storia di ictus o TIA. Nel caso in cui prima di entrare
istituzione medica per eseguire l'angiografia coronarica e paziente stenting
fibrinolisi è stata eseguita ed era meno di 24 ore e per lo stesso periodo non sono stati utilizzati
clopidogrel (prasugrel), allora la dose di carico di clopidogrel è di 300 mg,
Prasugrel è 60 mg.

Ad alto rischio
trombosi intracoronarica, insieme con la terapia antiaggregante
Si raccomanda uso di inibitori GPIIb-IIIa (abciximab / v bolo di 0,25 mg / kg seguito da infusione di 0,125 mg / kg / min
il livello massimo di 10 mg / min per 12 ore.). Allo stato attuale non v'è
conclusiva evidenza una maggiore efficienza inibitori GP IIb-IIIa quando viene utilizzato in
preospedaliera o prima cateterizzazione.

come
terapia anticoagulante UFH viene utilizzato (in / in bolo 60 U / kg in combinazione con un inibitore GPIIb-IIIa o / bolo 100 U / kg senza
GPIIb-IIIa) inibitore. Bivalirudina in monoterapia invece UFH in combinazione con un inibitore della GPIIb-IIIa come raccomandato da ACC 2013
Si raccomandato per pazienti ad alto rischio di sanguinamento maggiore (bolo di 0,75 mg / kg seguito da infusione di 1,75
mg / kg / ora); Allo stesso tempo, fondaparinux non è raccomandato a causa del rischio elevato
catetere trombosi.

Secondo la dichiarazione consegue
doppia terapia antiaggregante ospedale viene utilizzato per almeno 12 mesi.

Particolare attenzione deve essere prestata alla combinazione di
clopidogrel e inibitori della pompa protonica, comunemente utilizzati per la prevenzione di
sanguinamento gastrointestinale. Secondo il consenso del gruppo di lavoro per la prevenzione della trombosi
e le complicanze emorragiche ICSI combinato uso di farmaci per i pazienti
basso rischio di sanguinamento gastrointestinale non è mostrata, il loro uso concomitante deve essere personalizzata in base
tenendo conto dei rischi e benefici. solo
PPI farmaci del gruppo – pantoprazolo – non un klopidoglelya "concorrente"
per CYP2C19. D'altronde
senza sperimentazioni cliniche di alta qualità valutare l'effetto del giunto
l'applicazione di pantoprazolo e clopidogrel
per ridurre il rischio di malattie cardiovascolari concomitanti ed emorragico
complicazioni. In alternativa PPI può H2 bloccanti del recettore – famotidina, ranitidina.

medicazione di routine
terapia

I beta-bloccanti sono assegnati nelle prime 24 ore dal momento di tutti i pazienti con sindrome coronarica acuta
in assenza di insufficienza cardiaca con la sindrome di uscita bassa,
shock cardiogeno e controindicazioni standard a l'uso di questo gruppo di farmaci.
bloccanti ammissione beta sono continuati per tutto il periodo di ricovero in ospedale e dopo
dichiarazioni.
ACE-inibitori sono nominati
Tutti i pazienti con infarto miocardico anteriore, frazione di eiezione inferiore al 40% in assenza di
controindicazioni. Se ci sono controindicazioni per gli ACE-inibitori sono bloccanti usati
recettore dell'angiotensina II. antagonisti
aldosterone indicato in pazienti con insufficienza cardiaca sintomatica
e / o la presenza di diabete. L'uso prolungato di tutte le statine mostrato
i pazienti con ACS (senza controindicazioni).